TRansmisión aérea
La revisión sistemática de Heneghan y sus colegas, financiada por la OMS y publicada en marzo de 2021 como preimpresión, afirma «La falta de muestras de cultivos virales recuperables de SARS-CoV-2 impide sacar conclusiones firmes sobre la transmisión por vía aérea».
Esta conclusión, y la amplia difusión de los resultados de la revisión, es preocupante por las implicaciones para la salud pública.
Medidas de prevención
Si un virus infeccioso se propaga predominantemente a través de grandes gotas respiratorias que caen rápidamente, las medidas de control clave son la reducción del contacto directo, la limpieza de las superficies, las barreras físicas, el distanciamiento físico, el uso de mascarillas a distancia de las gotas, la higiene respiratoria y el uso de protección de alto grado sólo para los llamados procedimientos sanitarios que generan aerosoles. Estas políticas no tienen por qué distinguir entre el interior y el exterior, ya que el mecanismo de transmisión por gravedad sería similar en ambos entornos. Pero si un virus infeccioso se transmite principalmente por el aire, un individuo podría infectarse al inhalar gotícolas (aerosoles) producidos cuando una persona infectada exhala, habla, grita, canta, estornuda o tose. La reducción de la transmisión aérea del virus requiere medidas para evitar la inhalación de gotícolas (aerosoles infecciosos), como la ventilación, la filtración del aire, la reducción del hacinamiento y del tiempo que se pasa en el interior, el uso de mascarillas siempre que se esté en el interior, la atención a la calidad y el ajuste de las mascarillas, y una protección de mayor grado para el personal sanitario y los trabajadores de primera línea.
La transmisión aérea de los virus respiratorios es difícil de demostrar directamente.
Por lo tanto, los resultados mixtos de los estudios que tratan de detectar patógenos viables en el aire no son suficientes para concluir que un patógeno no se transmite por el aire si la totalidad de las pruebas científicas indican lo contrario. Décadas de minuciosas investigaciones, que no incluían la captura de patógenos vivos en el aire, demostraron que las enfermedades que antes se consideraban propagadas por gotas se transmiten por el aire.
Diez corrientes de evidencia apoyan colectivamente la hipótesis de que el SARS-CoV-2 se transmite principalmente por vía aérea.
- En primer lugar, los eventos de super difusión son responsables de una importante transmisión del SRAS-CoV-2; de hecho, tales eventos pueden ser los principales impulsores de la pandemia.
Los análisis detallados de los comportamientos e interacciones humanas, el tamaño de las habitaciones, la ventilación y otras variables en conciertos de coros, cruceros, mataderos, residencias de ancianos y centros penitenciarios, entre otros entornos, han mostrado patrones por ejemplo, transmisión a larga distancia y sobre dispersión del número básico de reproducción (R0), que se analiza más adelante- consistentes con la propagación por vía aérea del SRAS-CoV-2 que no puede explicarse adecuadamente mediante gotas o objetos.
La alta incidencia de estos eventos sugiere fuertemente el predominio de la transmisión por gotícolas (aerosoles infecciosos)
- En segundo lugar, se ha documentado la transmisión a larga distancia del SRAS-CoV-2 entre personas que se encontraban en habitaciones adyacentes pero nunca en presencia de otras personas en hoteles en cuarentena.
Históricamente, sólo era posible demostrar la transmisión a larga distancia en ausencia total de transmisión comunitaria.
- En tercer lugar, es probable que la transmisión asintomática o presintomática del SRAS-CoV-2 a partir de personas que no tosen ni estornudan represente al menos un tercio, y tal vez hasta el 59%, de todas las transmisiones a nivel mundial, y es una forma clave de propagación del SRAS-CoV-2 en todo el mundo, lo que apoya un modo de transmisión predominantemente aéreo. Las mediciones directas muestran que al hablar se producen miles de partículas de aerosol y pocas gotas grandes, lo que apoya la vía aérea.
- En cuarto lugar, la transmisión del SARS-CoV-2 es mayor en interiores que en exteriores, y se reduce sustancialmente con la ventilación interior.
Ambas observaciones apoyan una vía de transmisión predominantemente aérea.
- En quinto lugar, se han documentado infecciones nosocomiales en organizaciones de atención sanitaria, donde se han tomado precauciones estrictas contra el contacto y las gotas y se ha utilizado equipo de protección personal (EPP) diseñado para proteger contra la exposición a las gotas pero no al aerosol.
- En sexto lugar, se ha detectado SARS-CoV-2 viable en el aire. En experimentos de laboratorio, el SARS-CoV-2 permaneció infeccioso en el aire hasta 3 horas con una vida media de 1 a 1 hora.
Se identificó SARS-CoV-2 viable en muestras de aire de habitaciones ocupadas por pacientes de COVID-19 en ausencia de procedimientos sanitarios que generaran aerosoles y en muestras de aire del coche de una persona infectada.
Aunque otros estudios no han logrado capturar SARS-CoV-2 viable en muestras de aire, esto es de esperar. El muestreo de virus en el aire es técnicamente difícil por varias razones, como la eficacia limitada de algunos métodos de muestreo para la recogida de partículas finas, la deshidratación viral durante la recogida, el daño viral debido a las fuerzas de impacto (que conducen a la pérdida de viabilidad), la reaerosolización del virus durante la recogida y la retención viral en el equipo de muestreo.
El sarampión y la tuberculosis, dos enfermedades que se transmiten principalmente por el aire, nunca se han cultivado a partir del aire ambiente.
- En séptimo lugar, se ha identificado el SARS-CoV-2 en los filtros de aire y en los conductos de los edificios en los hospitales con pacientes de COVID-19; a estos lugares sólo podrían llegar los gotícolas (aerosoles infecciosos).
- En octavo lugar, los estudios que incluyen animales infectados en jaulas que estaban conectados a animales no infectados en jaulas separadas a través de un conducto de aire han mostrado una transmisión de SARS-CoV-2 que sólo puede explicarse adecuadamente por los gotícolas (aerosoles infecciosos).
- En noveno lugar, ningún estudio que conozcamos ha aportado pruebas sólidas o consistentes para refutar la hipótesis de la transmisión del SRAS-CoV-2 por vía aérea. Algunas personas han evitado la infección por el SRAS-CoV-2 cuando han compartido el aire con personas infectadas, pero esta situación podría explicarse por una combinación de factores, incluida la variación de la cantidad de excreción viral entre individuos infecciosos en varios órdenes de magnitud y las diferentes condiciones ambientales (especialmente la ventilación).
La variación individual y ambiental significa que una minoría de los casos primarios (en particular, los individuos que excretan altos niveles de virus en lugares cerrados y abarrotados con poca ventilación), son responsables de la mayoría de las infecciones secundarias, lo que está respaldado por los datos de alta calidad de rastreo de contactos de varios países.
La amplia variación de la carga viral respiratoria del SRAS-CoV-2 refuta los argumentos de que el SRAS-CoV-2 no puede transmitirse por el aire porque el virus tiene un R0 (personas que podrían contagiarse) más bajo (estimado en alrededor de 2-5) que el sarampión (estimado en alrededor de 15), especialmente porque el R0, que es una media, no tiene en cuenta el hecho de que sólo una minoría de individuos infecciosos excreta altas cantidades de virus. La sobredispersión de R0 está bien documentada en COVID-19.
- En décimo lugar, hay pocas pruebas que apoyen otras vías de transmisión dominantes, es decir, las gotas respiratorias o los fómites.
La facilidad de contagio entre personas cercanas se ha citado como prueba de la transmisión por gotitas respiratorias del SRAS-CoV-2. Sin embargo, la transmisión por proximidad en la mayoría de los casos, junto con la infección a distancia de unos pocos al compartir el aire, se explica más bien por la dilución de los aerosoles exhalados con la distancia de una persona infectada.
La suposición errónea de que la transmisión por proximidad implica grandes gotas respiratorias o fómites se utilizó históricamente durante décadas para negar la transmisión aérea de la tuberculosis y el sarampión.
Esto se convirtió en un dogma médico, ignorando las mediciones directas de los aerosoles y las gotitas que revelan defectos como el abrumador número de aerosoles producidos en las actividades respiratorias y el límite arbitrario en el tamaño de las partículas de 5 μm entre los aerosoles y las gotitas, en lugar del límite correcto de 100 μm.
A veces se argumenta que, como las gotitas respiratorias son más grandes que los aerosoles, deben contener más virus. Sin embargo, en las enfermedades en las que se han cuantificado las concentraciones de patógenos según el tamaño de las partículas, los aerosoles más pequeños mostraron mayores concentraciones de patógenos que las gotitas cuando se midieron ambas.
Conclusión
En conclusión, proponemos que es un error científico utilizar la falta de pruebas directas del SRAS-CoV-2 en algunas muestras de aire para poner en duda la transmisión por vía aérea, pasando por alto la calidad y la solidez de la base de pruebas general. Hay pruebas consistentes y sólidas de que el SRAS-CoV-2 se propaga por transmisión aérea. Aunque otras vías pueden contribuir, creemos que la vía aérea es probablemente la dominante. La comunidad de salud pública debería actuar en consecuencia y sin más demora.
Dentro de todo lo analizado se establece la importancia urgente de la necesidad de tener ambientes ventilados, desinfectados y sanitizados.